2001年盛夏…

清晨天未亮，老媽媽就已起床準備餵豬，在這鄰近青藏高原的高寒區，不論冬夏，清晨總是冷的，由於長期在水田間勞動，常浸泡在水中的膝蓋漸漸對冷空氣產生敏感，變天時更是難受。每日早晨，當冰涼的空氣沁入老媽媽的膝蓋骨，總得等到煮豬食的灶火燃起，捱著灶邊的身體暖和後，骨頭酸痛的情況才會緩解。

可以勞動就是沒病

在這必須注入重體力勞動的農村生活中，即便行動漸趨不適的關節在多年前已被醫師作了關節炎的診斷，年近七旬的老媽媽總還是認為只要還可以勞動，便是沒病。就像人類學家Williams（1983）所說的：「許多視勞動為生存必要的勞動人民，認為疲勞或身體虛弱不算是生病，而健康則表示還可以工作」。確實，在醫藥費昂貴的情況下，除非不能勞動，否則一般的病痛，人們是不會就診的。

在老媽媽所居住的山區，即便是酷暑，太陽下山後，大夥還是得披上長袖衫，為了不讓寒風入骨，某些老人還在外褲內加上一件衛生褲保暖。農忙後聚集的農民，在屋院裡閒聊著個別的身體狀況，老媽媽說：「這年頭，許多人患有關節炎都拖了又拖才去看病，因為醫生給的藥不會馬上治好疾病，必須不斷複診，支付很多診療費，因此演變成發病時，自個先買藥吃。若服藥後還感覺痛不可支，才去找醫生，如果真沒錢時發病，就只能忍著，沒辦法的！」

自付盈虧忽略了公益性

中國大陸70年代末，隨著市場力度的加深及農業生產條件的變化，改革開放政策從農村著手，「承包責任制」的施行挑戰了「集體所有制」的存在。集體所有制時期勞動參與及報酬分配都是集體，承包責任制的出現改變了集體運作模式。承包責任制的年代，個別農民分有田地，雖然土地的所有權仍屬集體，但使用權卻為個體所有，在「包幹到戶」自負盈虧的政策下，農村集資合辦的合作醫療體系，逐步伴隨經濟體制的改變成為歷史。

80年代開始，衛生部門也受到承包責任制的影響，衛生醫療機構的運作出現了經營權(歸醫院)和財產權(歸國家)相分離的「經營承包責任制」，強調自主經營、自負盈虧、多勞多得的按勞分配原則，致使許多醫院在財政脫離國家補貼的情況下，一昧的以經濟利益為指標，強調衛生事業的商品性，忽略了醫療服務的公益性。

1998年，衛生部衛生統計信息中心資料顯示，「80年代以來衛生總費用所佔比例出現巨大變化，政府衛生支出比重下降（1980年為36.4％；1990年為25.0％；1996年為16.1％），居民個人衛生支出比重上升（1980年為23.2％；1990年為37.1％；1996年為54.4％），而農村人均醫療費用又為城市居民的三分之一。」廣大的農民面臨如此的轉變，常因貨幣剩餘不足而無法換取醫療，只能以「大病小醫、小病不醫」的態度來應對疾病，造成延誤醫療的狀況時有所聞。

大病小醫、小病不醫

類似的情形就發生在這個靠近青藏高原的農村中，一個六歲的小女孩在炎熱的午後直喊腹痛，經外村請來的醫師（因其村內無醫師）初步問、觸診後，懷疑罹患闌尾炎，建議應送至縣城治療，家屬雖同意建言，卻遲不行動，只給小女孩找藥吃，先予觀察。一天下來，孩子因為疼痛毫無緩解，難掩折騰地不斷呻吟，母親再將其帶往臨村就診，但打過點滴後即返家休息。大夥勸說延誤醫療可能致命時，家中幾位大人面色凝重地商討如何解決錢的問題，直至隔日清晨，孩子已幾近暈厥，大人們才火速將女孩送至93公里外的縣醫院進行闌尾切除術。所幸闌尾沒有破裂，否則可能引來的感染或腹膜炎，將危及性命。雖說女孩最後康復出院，但多達1200元的醫療費用，卻代表著家中有一人必須不吃不喝三年才能償還債務。

醫藥費用過快上漲的現象，說明往日穩定且收費低廉的公費醫療制度已趨衰微，取而代之的是商品化醫療體系。外資藥商的引進，所形成的市場競爭機制，更導致藥品價格上揚。2000年6月12，北京青年報報導，在北京藥品銷售中，醫院渠道佔總銷售額的90％。正因為這樣，藥廠都把目光盯住醫院，請吃請喝請旅遊，送車送錢送設備。據介紹，北京的大醫院普遍要求批發商提前支付兩到三年的藥品折扣，有的醫院的辦公大樓、賓館，就是由藥品的折扣堆積而成的。

看病要到大城市

90年代以來，醫院病人醫療費用以高於物價指數的水平上漲，許多醫療資源又紛紛集中於城市，在一定程度上加重了病人的經濟負擔。根據1997年中國衛生統計年鑑的數據推算，1975年全國醫療衛生機構所含病床數，市級比縣級（市：縣）為1：1.5；到了80年代初承包責任制的全面實施，此數據在1985年轉為1：1.3；1990年城鄉醫療資源隨著市場經濟的運行更出現了逆轉，比值變為1：0.9；而於1992年鄧小平南巡後，加速市場經濟建設的步伐，僅佔中國20％以上的城市居民，醫療資源遠高於佔80％的農民，數據大幅拉開成為1：0.6。這使得許多農民看病必須遠赴大都市，而交通費用的昂貴往往又降低貧困農民的就醫意願，加上許多醫療院所龐大的科層體制，以及精細分工的複雜就醫程序，許多疾病必須不斷轉診，昂貴的醫療費用更非一般農民所能負擔。

2000年，在WHO所進行的成員國衛生籌資和分配公平性的排序中，中國大陸就位列191個成員國的倒數第四；此外，2003年，衛生部第三次國家衛生服務的調查中，有48.9％的患者應就診而未就診，29.6％應住院而未住院，44.8％城鎮人口和79.1％的農村人口無任何醫療保障。

醫療、教育、社會保障均等化

有鑒於社會經濟高速發展與人民生活品質相對落後的矛盾逐步加深，中共中央對於過往過分強調效率優先的發展策略進行了反省，於2004年提出「和諧社會」的戰略目標，其中包含醫療、教育、社會保險等基本公共服務的均等化。

以醫療為例，2006年中共十六屆六中全會中，就通過了若干關於醫療衛生改革的路線：一、構建農村三級(縣、鄉、村)衛生服務網路和(城市)社區衛生服務；二、合理調整醫療資源均衡；三、屬地化和所有行業管理，理順醫藥衛生行政管理體制，推行政事分開、管(理)辦(理)分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開；四、整頓藥品生產和流通秩序；五、引導社會資金依法創辦醫療衛生機構；六、大力扶持中醫藥和民族醫藥發展。

這個具體的改革路線，除了企圖解決人民看不起病、公共醫療的公益性不足及醫療界醫風不良等問題，更力圖整頓藥品生產和流通秩序。它實施的過程極度強調政府的責任及大量的財政投入，並在政府投入保障醫療的公益化與醫療服務市場化(商品化)不矛盾的基礎下，實行政府與市場共建改革，完成中國大陸醫療改革的目標。此一醫療改革計畫將推進基本醫療保障制度，將全國城鄉居民分別納入城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度覆蓋範圍。今後三年各級政府擬投入8500億元人民幣，以保證醫療衛生體制改革的順利推進，預計在2010年以前初步建立基本醫療衛生制度的框架；2020年以前建立全面含蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度。

建設病有所醫的和諧社會

自從和諧社會的方針提出後，很多人誤以為沒有反抗聲音就是和諧社會，誤將和諧社會與社會管理或社會控制混為一談，簡單地把「和諧」理解為社會矛盾的壓(管)制。其實，中共中央所經營的和諧社會是指一種和睦、融洽，並且各階層齊心協力的社會狀態，就醫療改革的面向來看，就是要達到每一個人都能花少量的錢就能就近就醫的局面。從現實上來看，老媽媽所居住的農村就 受了此戰略方針的影響，於2006年全面實施農村合作醫療保險的制度，每人每年僅需繳交10元保費，便可在縣、鄉、村級醫院門診看病時獲得分別20%、30%、40%的醫療費減免；以及縣、鄉、村級醫院住院就醫時獲得50%、60%、70%的減免。除此之外，對於低收入戶及鰥寡孤獨廢疾者，國家又會給予各種保障與補貼，降低其就醫的負擔。

        雖然中國大陸的醫療改革政策，是在廣大群眾蒙受了缺醫少藥的痛苦後才逐步展開，但其改革的決心卻應予肯定，讓我們期待一個「病有所醫」，真正屬於全民的「和諧社會」能盡速到來。