第一章 問題意識與文獻回顧

　　2000年六月，藉著「世新大學社會發展研究所」的實習機會，筆者隻身前往「中華滋根協會」【註一】在「雲南省麗江地區寧蒗縣永寧鄉」的項目點，與當地婦女共同籌畫中華滋根協會所資助的「婦女醫療衛生培訓計畫」。啟程之前，為了豐富自己對婦女醫療問題的瞭解，特意考察了近年來相關婦女醫療研究的著作，卻意外地發現眾多文獻有著側重「性別」因素著墨的共通點。
　　例如，Meera Chatterjee（1990）於〈印度婦女：她們的健康和經濟生產力〉一文中闡述：「已有證據顯示，女性比男性更容易在罹病後死亡。……理由是婦女對醫療照護的取得受到限制，所以婦女的疾病通常較晚和較少受到治療。」
　　此外，張曉玲（1998）的《婦女與人權》專書，在論及婦女健康權利問題的篇章中，開宗明義的說道：「許多國家和地區，女孩在享有食物和衛生保健方面都比男孩少」，接著又說「據世界衛生組織1986年的統計，在印度、巴基斯坦、孟加拉，佔總數1／6的女嬰死於歧視。40％育齡婦女患貧血症。由於對婦女生育健康缺乏足夠的重視，世界上每年至少有50萬婦女由於孕期併發症而死亡……。」（頁168）
　　再如，聯合國組織架構下的「聯合國人口基金會」（United Nation Population Fund’s）在其〈2000年世界人口狀況報告〉關於婦女醫療照護的分析中指出：

　　90年代【註二】，許多國家對基層醫療的公共預算比率縮水，醫療成本於是轉移到病人身上。但是許多貧窮者，尤其是婦女，無法負擔費用而必須依賴公共服務。
　　……在印尼，90年代末期的經濟危機後，人們對醫療照護的利用減少，健康指數變差，其中大部分是婦女，尤其是貧窮婦女。
　　……從全球來看，貧窮人家比非貧窮人家的男童有4.3倍的死亡機會，女童則是4.8倍。女童的脆弱性可能反映她們獲得醫療照護的機會較低。

　　如上論述，顯見婦女（尤第三世界婦女）的醫療窘境和兩性地位的懸殊極其相關。然而這種指涉婦女缺醫少藥的原因乃根植於「性別歧視」的論述模式，與晚近屢遭批判的帶有濃厚殖民主義色彩的婦女發展史觀不謀而合。
　　據考察，由西方為首的「發展工作」（development work，或稱「發展援助」development aid），是奠基於進步史觀的現代化理論下的產物，其中心思想是認為歐美發展的道路普遍適用於全球社會，因此只要學習西方經驗，便可以在各方面取得「現代化」的發展。「於是，所謂發展，便等於將『落後』的被殖民者帶進現代（即已發展的世界），涉及的只是程序安排事宜，即如何進行、要多快才達到等方面的問題，卻沒有質疑現代化這個目標本身。」（Parpart 1999：227）此種帶有延續殖民階層關係的發展模式，實踐在婦女發展工作上值得非議之處在於，它透過將第三世界婦女描繪為邊緣、軟弱、受傳統禁錮、無法逃出父權魔掌的方式，一方面合理化第三世界婦女亟待西方世界拯救的形象，藉以偷渡包藏在人道主義情懷之下的殖民主義思維；另一方面，則是讓多數參與婦女發展計畫的西方白人中產階級女性，盲目地將西方女性經驗普遍化，僅僅以掙脫父權體制的壓迫來帶動全世界婦女的發展，完全忽略女性之間可能存在的差異。
　　M. Du Bois（1991）曾嚴厲的批判該種發展史觀，認為：

「這樣再現（representation）第三世界現實，為發展專家所信奉的現代化和優越的北半球價值和建制提供理據，並且把『導致無法無天的破壞，或者鄙視及抑制本土技術、知識、實踐、生活方式等等』的過程合理化。」（引自Parpart 1999：224）

而某些進步的女性主義則指責：「不少西方女性主義者認爲男女不平等及婦女受壓迫受歧視的根源是父權制……」，完全忽略了「社會性別作爲一種不平等的分化人群的權力結構，是與其它的社會權利分配結構如階級、民族、種族、年齡等相互聯繫、渾然一體的。」（蘇紅軍 1995：368）
　　然而不幸的是，這種以西方經驗為準繩的發展史觀充斥在70年代由聯合國所支持的「發展中婦女」（women in development，WID）和「婦女與發展」（women and development，WAD）主張之中，使得第三世界婦女的發展歷程無論就理論、策略和行動方面，皆雷同於西方世界的模式。（仉乃華1995；Parpart 1999；Chowdhry 2000）
　　不置可否的，「性別」作為鬥爭的前提目標一旦確立，則「性別歧視」便成為全球婦女公認的絆腳石，女性主義者們紛紛投入尋求男女平權的陣營，企盼兩性平等社會的到來可以改善諸如醫療、教育等因歧視所致的不平等待遇。諷刺的是，在歷盡幾十個年頭後的今日，多數第三世界婦女的生活（甚至包括第一世界受種族等社會關係壓迫的女性）並無因各類發展計畫的推展而好轉；更諷刺的是，側重性別因素探討婦女發展的理念一直延宕至今。也因此，當我們翻開晚近相關婦女醫療研究的著作時，類似的論述仍頻繁地出現，例如：
　　聯合國世界衛生組織與聯合國兒童基金會（UNICEF）的顧問Ravindran博士曾特別撰文提出世界上因重男輕女而造成女性健康上的損害現象，例如在餵養上男性得到較多食物及營養，在健康照顧上男童有病送醫比例也高於女童……，是否我們的社會仍只著重男性的發展，不論在工作機會，教育機會，薪資取得，家務分工上，女性都處於不利地位……。（引自張玨 1993:2）
又如，CE. Okojie（1994）於〈健康的不平等在第三世界國家〉一文中曾言：

　　在傳統社會裡，從對健康的定義和傳統醫療行為中可以見到，健康上的性別不平等源自婦女次等的社會地位。……因此要掃除健康上的性別不平等就必需有改善婦女地位的策略。

　　證據顯示，相關婦女醫療問題的探討，「性別」往往像是孫悟空的緊箍圈一般，與婦女就醫不足、缺醫少藥的分析密不可分。若我們進一步地把當前相關婦女醫療的論述再加以整理，得到的也總會是不脫以「性別」為主要批判的如下幾類觀點：

　　第一類是直接說明女性受到的醫療照顧始終不如男性，導致婦女缺醫少藥、就醫不足。例如向來專注於婦女醫療研究的劉仲冬教授，在1990年台灣大學婦女研究室所召開的「婦女與健康學術研討會」中發言表示，多年來一直覺得婦女被排拒於健康照顧系統之外，並舉了如下的例子佐證：

　　有一次有一個個案得了子宮頸癌。學生至個案家中對此夫婦做衛教。先生問及動手術需要花多少錢呢？學生回答說：「大約是xxx」。先生說：「要花那麼多錢，都夠再娶一個了！」（引自台灣大學人口研究中心婦女研究室 1990：170-171）

　　我的鄰居，有一家水果店。一個禮拜以前，我的外甥女在耕莘醫院碰到水果店的老闆與他太太。我外甥女問他們：「哪裡不舒服？」老闆說他感冒了來看病。大約一個禮拜以後，我走過他們家門口，發現這家在辦喪事，我很意外，以為這老闆大概感冒，變成什麼不好的病。結果一看，照片竟然掛的是太太。我想是不是出了車禍，結果不是，是乳癌。也就是說她得了乳癌到最後的時候，先生的感冒還是比她的乳癌重要。(引自台灣大學人口研究中心婦女研究室 1990：171)

　　第二類主要在於批評男性中心的醫療資源分配，致使女性在醫療上受到不平等的待遇。譬如醫療保險給付歧視女性、大量的醫療研究經費多運用在男性好犯的疾病上等。Jan Ziegler（1998）就指出，美國保險業者曾將男性使用的「威而剛」（Viagra）納入給付範圍內，但卻將女性所使用的避孕藥排除於給付範圍外，因而招致婦女抗議。此外，撰寫《乳房的歷史》一書的Marilyn Yalom（2000）也在書中批評醫療研究多側重男性疾病，女性醫療研究的經費始終不如男性。
　　至於第三類，其焦點更是卯足全力批判醫療體系充斥著父權意識，說明其威脅婦女健康的情況。這類批判始於70年代的歐美婦運，主要是從認識自我保健與疾病需要出發，在檢視醫療體系後卻赫然發現「與女性健康有關的醫療保健資訊不僅非常貧乏，而且被控制在男性主導的主流醫療體系中……。」（張苙雲 1998：65）這類觀點的論述又可分為幾個不同的面向：（一）女性在醫療領域中缺乏自主權。例如生活於父權社會下的女性，不易有生育的發言權或決定權，像避孕方法的設計就偏重女性，避孕責任承擔者亦多屬女性；又如「羊膜穿刺術」（amniocentesis）被用來判定未出生的胚胎性別，但是檢測結果若不符合期望中的性別，女性常被迫墮胎。（Weber 1994；Abbott and Wallace 1995；張開寧 1998；劉伯紅 1998；林怡欣 2000；Magezis 2000）（二）醫療科技的發展是科學、利潤考量，而非性別、使用者考量。例如超音波（ultrasound）胎檢，雖可檢測懷孕過程是否異常，但超音波卻可能導致孕婦健康受損；又如不符合人性的產台設備與副作用頗大的避孕措施，常令女性心生畏怯。（Abbott and Wallace 1995；Magezis 2000）（三）自然生理過程醫療化（medicalization）或視女性健康問題為情緒化。例如男性主宰的西方醫療體系過份仰賴醫療科技，過渡介入女性生產（尤其是順產），容易把懷孕當成疾病來處理；或如女性的憂鬱症被認為是源於與生俱來的軟弱。（Abbott and Wallace 1995；張苙雲 1998；Magezis 2000）（四）女性多為健康醫療體系中的從屬者或照顧者；而非主導者或決策者。例如醫生、醫療法規制訂者多為男性，而護士、看護、照顧病患者卻以女性為主，形成男性主導醫療體系的局面。（Abbott and Wallace 1995；李淑真 2000；Magezis 2000）
　　再者，第四類則是把「性別」當作變項之一進行量化研究，從中證明女性被邊緣化的事實。這類研究通常著重於醫療資源分配、求醫行為等方面，在研究過程中，性別多只是眾多區辨變項之一，通常與年齡、婚姻狀況、職業、教育水平等變項同排並列，進行比較。例如陳依琪（2001）就《全民健康保險醫療資源分配：非醫療需要變數之影響》所進行的研究，結果就顯示，台灣健保醫療資源的分配，確實存有非醫療需要的因素干擾，其中影響因素便包含了性別，而研究報告中更點出女性是資源取得較少的一方。
　　顯而易見地，如上各類探討婦女醫療的論述，字裡行間透露出的訊息都是性別歧視造成婦女健康的損害。這種側重性別因素探討女性在社會生活層面遭受壓迫的分析角度，被歷來許多女權主義者當作解放婦女的依據，並據此不斷喊出「兩性必須平權」的口號。此等追隨西方思潮的見解，極易令人誤以為兩性平權的降臨，女性所受的種種壓迫就得以解除，完全忽略了「女性受壓迫既是從歷史中產生的，它自然也是隨著歷史的發展而變化。」（廖化 1995）這個漫長而辯證的歷史過程，不應只是簡單化為「女人與男人」的問題；或說只是「性別不平等」的問題而已。
　　過去，我們或許沒有機會以一個性別平等的社會來反思與檢驗婦女運動的實踐方式及策略是否有誤，從而說服唯性別論者，性別因素雖有其獨立性，但我們卻不能將婦女所受壓迫偏離於歷史範疇，作去結構性的分析，如此才不至於將政治經濟、文化、階級、種族等因素掩蓋於所聚焦的性別不平等之下，又或是因而略過性別面向之外的可能作為根本性（支配性）的影響因素。但是現在，地處中國雲南省麗江地區寧蒗縣永寧鄉的「母系摩梭」社會，則開啟了我們有重新認識婦女問題的契機。
　　永寧鄉目前多數人口爲摩梭民族，而摩梭人至今仍保存母系傳統，外界因此稱其爲「女兒國」。關於摩梭的「母系制」（matrilineal），考察先前的文獻，可以發現早先從事摩梭研究的學者，因為摩梭民族的母系血緣繼承制與從母居家庭形式，而將摩梭社會定性為母系社會（如詹承緒、王承權、李近春、劉龍初1980；嚴汝嫻、宋兆麟1983）。另有如宋兆麟（1964）、宋恩常（1976）、楊學政（1985）等學者的看法，更因為摩梭社會存在母系制的形式，便將之等同於「母權制」（matriarchy）。不同的是，晚近從事摩梭研究的Elisabeth Hsu（1998）、何撒娜（1999）等，針對摩梭社會型式的考察，認為自引進土司制度與中共民主改革後，摩梭的母系制只存在於家屋範圍內，並據此對摩梭社會當前是否為母系社會或是否存有母權制提出質疑。我們姑且不論爭議結果爲何，可以確認的是，上述從事摩梭研究的學者們都不否認摩梭家屋內確實普遍存在母系制，而摩梭社會的女性也確實較一般的父系社會享有更多的尊崇。誠然，筆者針對摩梭社會的考察也證實，永寧摩梭社會至今還是以母系傳承為主，在血緣遞承、子女歸屬、財產遞授等方面，仍然以母方為依歸或優先考量。但有別於以男耕女織性別分工為基礎的其它自然經濟模型，摩梭婦女才是農業生產的主要勞動力來源。因此，在女性操持主要生產部門的情況下，相較於父系社會婦女的性別位置，既非邊緣，也不低落，更不受男性壓迫。
　　但令人詫異的是，不受性別歧視的摩梭婦女，卻仍有著缺醫少藥、就醫不足的難題。猶記得初次進入摩梭社會，永寧鄉婦女主任便熱切的告訴我當前鄉內婦女的醫療現況，她說：「前幾個月，縣裡頭曾派醫生下鄉來作免費檢查，發現幾乎每一個受檢婦女都患有陰道炎或附件【註三】炎等不同的疾病，但是這些得病的婦女卻大多沒法看病，其中不乏摩梭婦女。」
　　母系摩梭婦女的醫療窘境，無疑地給那些將全球婦女困境普同化的女性主義者帶來挑戰。因為，我們可以理解處於成熟資本主義時期的西方先進工業化國家，婦女面臨的醫療問題在於結構性的性別差異導致的醫療差別待遇。而處於前資本主義與資本主義接軌時期的第三世界國家，則是因為受到新殖民主義的國際分工影響慘遭西方世界的超強經濟剝削，所以長期處於貧困狀態，婦女因而面臨就醫不足的窘境，只是貧窮使得性別差異擴大，讓女性愈加嚴重地缺醫少藥。很明顯的，上述兩者皆可訴諸「性別」問題，但此時若把同樣生活於第三世界的摩梭婦女加入對照比較，問題隨即產生，那就是為何在「男女不平等」問題不存在的情況下，婦女仍舊有著缺醫少藥、就醫不足的問題？
　　由此可知，婦女研究與運動如果只是侷限在性別的視野中，可能會不具說服力，影響力自然稀微，若要因此而讓婦女獲得全面的解放更會遙遙無期。因此我們不能將婦女所面臨的醫療問題，只聚焦在性別的討論上，而流於性別中心的泛論中，當然，我們亦不能如量化研究者一般，毫無歷史性的將性別納入變項之一，直接進行統計學的數字分析。因為這些作法都如同西方白種資產階級的女權主義者，忽視自身階級和國族利益，認為所有問題都來自於性別的唯性別思考方式一般，完全沒有反省與意識到政治、經濟型態、文化、種族…諸多因素的內在聯繫，以及其間的相互作用，也都是造成女性受壓迫的因素。
　　雖然近年來，婦女醫療論述，大多不再只以性別批判為基調，而會思及階級、種族…差異，但多半只是片面而簡化的提出討論；或僅止於宣示性的問題檢討，鮮少做出具體而全面的結構性分析，例如美國波士頓婦女健康集體於1998年所著的《美國婦女自我保健經典：我們的身體我們自己》一書便是。這種缺乏整體分析各種社會生產關係底下的社會位置，以及缺乏具體討論各種社會位置下的權力分配結構的論述，看似有一定的反省能力，卻極易流於泛談，自然也無法具體勾勒出摩梭婦女所面對的醫療困境。
　　本論文之所以選擇母系摩梭做為田野調查的地點，主要目的就是為了駁斥那些從西方「原裝進口」的唯性別觀點，單純而天真的性別中心考量。因為筆者所面對的摩梭婦女，她們所面臨的醫療困境，就無法在此邏輯下成立，如果硬要將其照搬照套，恐怕永遠都不能理解摩梭婦女不就醫的原因。
　　永寧母系摩梭社會位於中國雲貴一帶，此處一直是中國少數民族聚集的區域，然而因為各種條件的限制，長久以來一直是中國大陸發展較緩，且較為貧困的地區【註四】，因此一般農民可供支出的醫療費用自然相形見絀【註五】。2000年六月，筆者第一次進入摩梭社會，進行關於婦女醫療現況的調查，發現當地婦女對自身所患疾病多力不從心，就醫率偏低，經考察後得知原因與貨幣缺乏極其相關。此種狀況，亦可從永寧鄉政府的相關統計資料中看出端倪，以2000年為例，該年摩梭社會人均純收入為497元【註六】，交叉換算後（參本文第三章），更意外得出該年人均可使用貨幣餘額竟只有103元。而中國大陸衛生部新出爐的統計資料卻顯示，當前民眾每看一次病平均需要花費79元，住院一次平均更需花費2891元【註七】之多，可見就醫對於一年平均只有百來元可靈活運用的摩梭婦女來說，是極大的負擔。
　　在更深入推敲摩梭婦女所面對的醫療困境前，必須事先說明的是，摩梭社會目前的醫療體系，大致可分為兩大類，第一大類為「已納入商品經濟」的醫療體系，當中包含官方認可的中醫、西醫，以及官方尚未完全承認的藏醫；第二大類是「未納入商品經濟」的醫療體系，其中包括草醫與民俗醫（參本文第四章）。而由於晚近討論婦女醫療議題的眾多文獻中，其所指涉的「醫」皆為商品化醫療；加諸中國大陸在文革期間依循政策導向推展於農村的以中、西醫為主的合作化醫療深植民心，因此即便文革時期看病僅需些微掛號費的合作化醫療制度已被改革開放後的商品化醫療體制取代，但制度的轉變並無更改農民們習慣的（主要為中西醫）尋醫管道，所以本論文所探討的摩梭婦女不就「醫」因素，這個「醫」所指涉的是前者，而非後者。此外，對於「病」這檔事，醫療社會學與醫療人類學領域又將之區分為「疾病」（disease）與「生病」（illness）兩種概念。（Foster 1992：59；張苙雲 1998：117；張珣 2000：10）首先要說的是，「疾病是一個病理概念，生病是一個文化概念。疾病是體質上未能正常運作；生病則不只指體質上未能正常運作，還包括威脅到個人或社會生存的層面。」（張珣 2000：10）訪調期間，筆者發現摩梭婦女只要還可以進行勞動，便不認為自身有病，這點頗類似「威廉斯（Williams，1983）發現，在亞伯丁，疲勞或身體虛弱不算是『生病』，而『健康』則表示可以工作」（引自Abbott and Wallace 1995：142）一般。由此可知，雖是患病，但卻會因族群與文化等差異而有了不同的詮釋。　　因此，在「文化的觀點下生病是『社會認可一個人無法適當地履行其日常生活角色，並企圖改善此一情況的一連串過程』之謂。亦即除非經過文化之內的一套生病觀念的許可，否則一個人即使生病也毫不具社會意義。」（張珣2000：10）正因如此，筆者雖然有時為了貫穿語意，難免在用字遣詞上仍沿用「疾病」二字行文，但實際上還是傾向以「生病」的概念，來作為論文中所提及的「病」。
　　界定完幾個可能引起混淆的概念後，筆者要進一步說明的是，摩梭社會至今為止仍然處於自然經濟狀態底下，而處於此種經濟狀態下的人民，「生產的糧食、牲畜、陶器、麻布等不是為了交換而生產，生產是為了滿足自己的生活和生存需要而生產，即自給自足的生產；這種生產的本身在很大程度上是受著自然條件限制的，他們還沒有能力超越自然界的限制而創造出更多財富，……總之，人們主要仰靠大自然『恩賜』，而尚無力量改變這種狀況，這就是自然經濟的基本特徵」（楊毓才 1989：94、95），此外，自然經濟還與生產力水平低下和社會分工不發達相適應。生活在自然經濟狀態下的永寧摩梭人進行農業生產，通常是以家戶為單位來進行，他們主要種植糧食作物，經濟作物甚少，而其產品的交換方式，多是結合「買」與「賣」同時發生的「以物易物」方式，所謂以物易物指的是物物交換，「它是交換的原始形式，即不是以貨幣作為交換媒介，而是以產品作為交換的一種方式。……因此，在物物交換的社會經濟條件下，交換價值和使用價值是結合在一起的，因而也就不需要中間媒介的貨幣」（同上：94），因此貨幣流通在摩梭村落間並不發達；再者，摩梭社會因著種種條件限制，生產力極為低落，所以家戶內的糧食生產在一般狀況下僅夠自足，多半無法有剩餘進行交換或輸出，也因此摩梭人能夠持有的貨幣相對稀少。此等光景，面對改革開放大潮的市場經濟體制，勞動產品主要是作為商品進入市場，以貨幣作為流通手段的交換方式，在在挑戰了摩梭社會的再生產。首當其衝的挑戰，當是各種維持勞動力再生產的民生用品，這些日常用品在現今商品經濟規律下全部必須以貨幣來進行支付，醫療作為維持「健康的」（可工作的）勞動力再生產的一個環節，伴隨合作醫療瓦解而來的商品化醫療，更使得貨幣短缺的摩梭婦女望而卻步。
　　從表面觀之，我們可以看到摩梭婦女無法就醫的因素體現在貨幣的缺乏上，然而，當筆者更具體探究摩梭社會後，卻發現其貨幣缺乏只是摩梭婦女醫療問題的表現形式而已，真正造成摩梭婦女無法就醫的根本性因素則是來自「兩種生產方式的矛盾。」也就是說，是處於自然經濟體制【註八】下的摩梭社會；與在市場經濟體制【註九】的商品化醫療之間的矛盾。（詳見本文第三、五章）
　　本文的論旨，就在於從母系摩梭社會的婦女醫療的個案研究中，對摩梭社會進行政治經濟考察，探究摩梭社會婦女缺醫少藥的根本性（支配性）因素，從而找出有效改變現狀的實踐途徑。並在實踐過程中體悟，解放婦女所要改造的原就不是男人和女人的關係所決定的人跟人的權力關係；而是改造人和人在不同的生產關係底下，所建構出來的女性與男性的權力關係。
【註一】「中華滋根協會」（Zigen Fund）成立於1991年，是支持偏遠艱困地區基層組織發展的草根組織。1989年由台港留美學生首先在美國創立。其宗旨是發動各界人士參與中國最貧窮地區的發展工作，直接資助一些貧困鄉村的民眾發展基礎教育、醫療衛生及不傷害環境的適當技術推廣，並開展與此有關的調查研究，支持這些地區的民眾藉自己的力量擺脫貧困，提高生活品質。（羅加鈴等 1999：29）
【註二】本論文所使用的日期，皆為「西元」年，而非「民國」年。
【註三】即附著於子宮體的內生殖器，如輸卵管、卵巢等。
【註四】1998年全國農村居民家庭人均純收入為2161.98元，而雲貴地區遠低於全國平均值，其家庭人均純收入只介於1334~1388元之間（國家統計局 1999）
【註五】1998全國各地區農村居民家庭平均每人醫療保健支出為68.13元，而雲貴地區遠低於全國平均值，其中雲南及貴州地區分別為53.07元及26.67元。（國家統計局1999）
【註六】本論文所指貨幣種類皆為「人民幣」。
【註七】中華週末報（2000/06/16）。
【註八】在此種經濟體制下，生產主要是為了滿足生產者個人或經濟單位需要而進行的「產品」生產，生產不是為了交換，所以生產的目的在於物的「使用價值」而不是「價值」。
【註九】在此種經濟體制下，生產主要是為了讓勞動產品可以在流通領域變成「商品」進行交換，而不是為了生產者個人或經濟單位的消費，因此生產的目的不僅僅在於物的「使用價值」，也包含物的「價值」。