第四章 商品化醫療體系在永寧

　　永寧摩梭人所遇到的醫療問題，與經濟改革，政權更迭、政策轉變…息息相關，如要清楚整個醫療問題的脈絡發展，必須將問題放置在一個較大的框架下進行抽絲剝繭，由大環境到小區域、由中央到地方、由高層至基層地細細探究，然後從中發現他們所呈現的醫療問題的個殊與一般。因此本章從永寧摩梭人醫療體系現狀破題，將永寧醫療體系的現狀放在中國醫療體系變遷的大架構中進行理解，從而掌握住永寧婦女醫療缺醫少藥現象背後的根本，發掘矛盾的根本形式，以作為實踐活動的指導。


第一節 永寧摩梭人的醫療體系概述

　　處於自然經濟狀態的永寧摩梭社會，一直存在中醫、西醫、草醫、民俗醫等醫療方式（種類），只是隨著經濟基礎的變遷，上層建築的結構改變，每一時期起主導作用的醫療方式也隨之而變。此外，每一種醫療方式也在不同階級（如貴族與農奴）與不同地區（如盆地區及二半山區）起著不等的作用，從而促使摩梭醫療文化的多元一體。
　　以下就筆者瞭解，大致將摩梭社會目前的醫療體系，分為兩大類，第一大類為「已納入商品經濟」的醫療體系，其基本的特徵在於商品化、集中化、機構化，當中包含官方認可（以持有證照為基準）的中醫、西醫，以及官方尚未完全承認的藏醫；第二大類是「未納入商品經濟」的醫療體系，其中包括草醫與民俗醫，兩者皆是非官方承認的醫療形式。試分述如下：

一 已納入商品經濟的醫療體系

（一）民族融合帶來的中醫
　　永寧是鄰近區域的重要樞紐，1949年以前更是寧蒗縣最大的集市，頻繁的商旅進出與名貴的藥材流通，民族間相互融合的過程中自然讓中醫文化滲入於無形。可惜的是永寧山區雖蘊含大量中醫藥材，但此間駐診的中醫生卻屈指可數，反倒是文化交流過程中，摩梭人逐漸知道有些藥材非常珍貴，例如「冬蟲夏草」是可以拿來養肺補腎的名貴藥材。
　　永寧中醫診療始於民國年間，當時整個寧蒗縣僅有幾家私人業餘的中醫診所分佈於現今寧蒗縣的永寧鄉、紅旗鄉、紅橋鄉，且三個鄉加起來的醫生只有寥寥四名。新中國解放後，永寧（1951年）最早建立的醫療院所因草創期間經費短缺，無能力購進西藥，遂就地取材，實行中西醫結合的治療方式。而後於文化大革命的氣候中，為配合毛主席「團結中西醫」的宗旨，在中國各農村醫療站與赤腳醫生【註四十七】集結群眾上山採藥的同時，永寧亦不例外。
　　但是中醫在永寧地區的開展並未如西醫般深入與快速，現今摩梭人看中醫的頻率並不如西醫、草醫、民俗醫的機率多，筆者認為原因有四，其一，因為傳統觀念上緩慢調養的中醫對於急性期病患療效沒有西醫快，不易取得認同；其二，比鄰於己的草醫及民俗醫按心意酬謝的方式，較易贏得摩梭人心；其三，中醫納入官方醫療體制以來，便是貨幣支付的形式，自然令貨幣餘額稀少的摩梭人深感負擔與退卻；其四，永寧中醫醫療院所原本就不多，推廣消極，中醫遂逐步消彌於摩梭社會中，其消彌的狀況不難覺察，例如2001年八月，筆者拜訪永寧鄉中心衛生院（當地人也稱永寧鄉醫院）時，衛生院院長就告訴筆者：「院內中醫師皆被調至縣醫院去服務了，現在院內已無中醫科，院內所有的中醫藥材都已存封，不再使用，短時間內中醫科將不會再為人民服務。」
　　永寧鄉中心衛生院在60年代中期成立的中醫科，於日前劃下休止符，中醫診療只剩寥散於村落間的其中幾個衛生室存有，但是這幾個衛生室的鄉村醫生並非單純以中醫行醫，而是運用中西醫結合，並且以西醫為重的方式為病人治療。由此可見，中醫並不時興於摩梭社會之中。

（二）以官方為主導的西醫
　　相較於中醫，西醫就帶來了較大的衝擊。西醫傳入永寧的時間已不可考，永寧最早的西方醫療記載始於1949年前後有個別醫護人員受省政府指派深入永寧從事預防保健工作，以及1951年「寧蒗縣人民醫院」（建立時稱「寧蒗縣衛生院」）的設立，當時因為縣人民政府位居永寧，所以將縣一級的醫院也辦在永寧。
　　在國家衛生醫療政策支持的情況下，永寧西方醫療的進入造成摩梭社會醫療文化的急速更迭，人們除了可以選擇民俗醫、草醫、中醫外，還可以就診於西醫。永寧鄉現有26個醫療院所，其中就有25個以西醫為主（其中個別幾家輔以中醫診療），唯獨一家是藏醫形式，但其藏醫院內亦設有西醫診療部門。可見發跡甚晚的西醫深入摩梭人心，取代了其他醫療形式而成為主導的角色。
　　由於摩梭人在文革期間受到合作化醫療影響（以中、西醫為主），迅速的接受西醫診療方式，漸漸的在生病時選擇看西醫，因此即便文革時期的合作化醫療已隨改革開放逐步消亡，但改革開放後必須支付貨幣的西醫並無更改磨梭人選擇西醫診治的習慣。許多貧困的摩梭人在無錢看醫生時，仍會自己前往永寧集市上的西藥店購買所需藥品，更有摩梭人將抗生素針劑藥品買回家，然後照著醫生之前所施打的部位讓親友給予注射。由上述情況可知，貧困的摩梭山區並非每一個人都有足夠的錢應付每一次的疾病診治，摩梭人很多時候生病是不去找醫生，而是自行解決的。
　　摩梭山區的村落間有許多婦女患有風濕性關節炎、生殖器官疾患等不同病症，但多數的摩梭婦女都是拖了再拖才去就診，曾有患風濕性關節炎的摩梭婦女告訴筆者：「這個病一下子又治不好，所以醫生給的藥不會馬上治好我的病，因此每次看完醫生後，醫生都叫我要再去，就是要不斷的去看醫生，可是家裡又沒有那麼多錢，所以痛的時候，如果家裡還有一點小錢，就先到街上自己買買藥，一旦吃了還一直痛才去找醫生；而如果沒錢時發病，我就是只能忍著，沒辦法的！」筆者在田調期間，常常聽到摩梭婦女抱怨「醫院治不好病人的病」、「給的藥吃了又沒效」等話語，殊不知許多藥物沒有在一定療程內，持續維持血液中濃度，是沒有效力的，但是對於總是缺乏貨幣的摩梭人來說，筆者認為這個道理說了等於白說。
　　然而在現行的醫療體制下，反應於摩梭人身上的是沒錢就醫，但反應於偏遠山區的醫院身上的又是什麼呢？永寧鄉中心衛生院因應每一科層的花費，每月皆有固定費用需撥支，在自負盈虧的政策下，當然得自己找錢處理，問題在於，永寧鄉人民根本缺乏現金，醫院收入自然受到影響。以永寧鄉中心衛生院2000年的收入為例，該年收入共202291元，其中藥品成本佔去154000多元，所得盈餘約50000元，再將50000元除以12個月，平均每個月獲取4000多元。但這4000多元的盈餘必須再扣除衛生院先前因營運需要，而跟銀行借貸20萬元的貸款利息：每月7000餘元（筆者以長期貸款約3.5％的利息估算）；以及每月水電支出等費用，總結後是根本入不敷出。（永寧鄉政府 2001）面臨此種情形，院內工作人員連薪資都還需財政補貼，衛生院自然無法增添醫療設備，在器材、人才、藥材等醫療資源缺乏下，醫療品質當然無法得到一定提升，患者自然怨聲載道，病人就診率也就每況愈下，形成惡性循環。從此處我們也可反觀市場經濟體制下的醫療問題，亦即醫療走向商品化的同時，將所有科層集中於一個機構中，其實需要更多的經費來支付固定負擔，倘若在自負盈虧的情形下，就診患者又寥寥無幾，廣大農村內的醫療院所於此生態下生存，醫療品質自然有待商榷。


（三）藏文化影響下的藏醫
　　最後，值得一提的是，受藏傳佛教與藏族馬幫等藏族文化的影響，摩梭人早已耳聞藏醫的療效，但藏醫療始終未於永寧成一氣候，直至90年代，伴隨改革開放，以及受到商品經濟的影響，永寧才開始了較為具體的藏醫行醫方式，從此藏醫在永寧才紮實生根發展。永寧目前唯一藏醫院於1997年在永寧街設立診療處，由同時勝任喇嘛的藏醫開設，2001年搬遷至擴大興建的永寧街另一端的現址，院內除老喇嘛這名藏醫師外，還設有一名西醫師駐診。此外，醫院種類（名稱）雖說是藏醫院，但其形式已非傳統藏醫形式，而是比較接近商品經濟觀念下，以機構化、集中化、商品化為集結的醫療單位，像極了市場經濟體制下的產物。
據筆者觀察，雖然摩梭人受藏傳文化影響甚深，不會似永寧之外的大部分農村的農民一般，視藏醫為歪斜怪誕之事，但永寧藏醫院內藏醫診療部門的患者，仍不敵西醫部門的人滿為患，就像許多摩梭人所言，藏醫雖然有效，但西醫則會讓人好的快一些，可見西醫深化摩梭社會的程度非同凡響。

二 未納入商品經濟的醫療體系

（一）根植於超自然力的民俗醫
　　醫藥人類學家Marjorie Topley將中國醫療系統分為「學者的」（scholarly）和「民俗的」（folk），學者的即傳統有文字經典訓練的中醫，認為疾病是體內冷熱陰陽不平衡，不協調而產生，他們治病是用醫藥而不是用儀式，這套醫學思想自周朝以降自唐而成形，師徒間有一定傳承。而民俗的醫療則參有神、鬼，不可見的靈魂，有宗教色彩而又染有一點中醫哲學色彩，有的口授，有的書傳，在治病的診治與治療過程中均以神靈為主力，民俗醫療來源是多元的，道士、神媒、老婦人、草藥師都會。（張珣2000：28）
　　以往各摩梭農村內無醫無藥，一般人小傷小病大家會先自服偏方，或找草醫等，但如果是重病不治、久病不好或染患莫名疾病的患者，在比鄰無醫無藥下，不作他想便是直接求助於非商品經濟體制下的另一類治療者，筆者鑑於醫藥人類學家Marjorie Topley的論點，將這一類在診斷或治療過程中以神靈等超自然力為醫療手段的人稱作「民俗醫療者」，在摩梭山區泛指打（卜）卦者、達巴與喇嘛等等。
　　在醫療尚不發達於摩梭村落前，傳統摩梭民間認為生病是被「鬼」纏住，既然病因起源於超自然的因素，解除疾病就得用超自然的方法。患病者通常一開始會先求助於打卦者，要求卜上一卦，透過卜卦得知己身是被何種鬼所纏住，然後再延請達巴或喇嘛進行專驅這一種鬼的儀式，以求其身體康復。達巴與喇嘛進行儀式時會用麵偶【註四十八】作為患者的替身，表示達巴或喇嘛唸經驅鬼時，這個麵偶已代替患者受災，因此儀式後患者便能祛除疾病。也就是說，儀式的祭祀過程往往就是治療。
　　一般打卦者都是業餘性質，通常居於村落間，因此容易求助。在摩梭社會並非只有打卦者從事卜卦，許多喇嘛及達巴亦會打卦。必須說明的是，雖然民俗醫療者在治療前會先打卦，但民間卜卦結果並不會將所有疾病都歸因於被鬼纏住，例如勞動過程中跌倒等勞傷患者，民俗醫療者多半只會給些自製草藥而已。此外，若是民俗醫療者在病患求治的過程中發現病人已病入膏肓，仍然會建議患者趕緊求治於醫生。而摩梭人也並非所有疾病都來求治於民俗醫療者，一般清楚知悉所患何病的人多半不再去求助於他們，例如筆者在訪調期間就遇過一位摩梭婦女說：「我約在1944年到1946年間感染性病，知道自己得病是因為自己的腳已經開始出現潰爛，然後我下身又癢、又難受，加上和我走婚的伴侶也坦承早已得病，所以我才確定自己真的得了性病。…但是當時我並沒有去找達巴或喇嘛，也不打卦，因為我認為我得病是因為男性的那種東西（精液）已經跑到我的身體，成為我身體的一部份，就算找他們也沒有用。」
　　目前永寧鄉共有72個村落，但只有26個醫療點，且多集中於鄉的中心區域，因此在缺乏醫療資源的情況下，生病求助於民俗醫療者的機率仍顯頻繁，更重要的是求助於民俗醫療者，至今都只要按其經濟狀況給予不等的報酬（錢或禮品皆可），若經濟狀況不允許，給不出東西，請吃頓飯也行，所以民俗醫療者在貧困的摩梭山區有一定存在的理由。筆者田調期間就有摩梭人說：「土司時代窮，也沒醫生，所以只能靠打卦。現在是知道有醫生了，不過醫生不在村子裡，在街上（永寧街），如果生病要找他們很麻煩，而且也要看經濟狀況，如果有錢就會去看醫生，沒錢還是會去找打卦的人。」
　　在考察摩梭社會後我們可以發現，在面對醫療問題時，摩梭社會的村落間存在兩種難處，第一沒錢，第二沒醫，因為無醫無錢的情況充斥，唯一可依賴的便是民俗醫療者。也就是說，當摩梭人在生活中必須面對疾病問題時，而他們又沒有能力有選擇權的情況下，求助於民俗醫療者這種最容易取得的資源，儼然已經成為摩梭社會的生存手則，而非「迷信」就可以一言以蔽之的。所以許多人在探討民俗醫療時，常會認為尋求超自然力的醫療行為「必然」是迷信使然，以摩梭山區來說，筆者並不認同。

（二）瀰漫於生活周遭的草醫
　　另一種瀰漫於摩梭生活的醫療形式就是草醫草藥。草醫即俗稱的草藥醫，一般以當地的物產為藥方，且多以單種藥方替人治病，許多草藥醫生在各種經驗積累下自成一種秘方，而此秘方通常令人慕名求醫。因為草醫依據的是土方土法，永寧摩梭人也據此稱草醫生為土醫生。
　　要特別說明的是，草醫存在摩梭社會由來已久，但是時常被摩梭人混淆於中醫之中，筆者在永寧摩梭山區調查期間，就常遇到摩梭人只要吃的是天然藥材，就將其歸屬中醫範圍。其實中醫與草醫有著許多的不同，兩者相異處可從以下幾點說明之：其一，中醫較多是複方，整體訓練後專攻某科；而草醫多半是單方治病，精通一方一藥。其二，中醫一般受過系統且正規的訓練；相對於草醫則是以經驗法則為主，以親友或自身體驗為依據，自學成材。其三，中醫習得的藥理是大一統的醫學法則；草醫用藥則有一定的地方性與民族性。其四，中醫需經過公部門檢定得以開業；草醫不需經過批准便在口碑相傳下行醫。最後是，中醫一般是生計職業；草醫則通常不以此謀生，酬勞隨意。
　　草醫根植於摩梭人的心中，可從其生活上看出端倪。例如平時吃飯時你會在摩梭人的餐桌上發現摘採於山上的植物，然後聽到他們說這盤菜是涼藥，那碗湯可以祛火等話語；又如「菖蒲」泡酒，是端午節時摩梭人舉家都喝的飲品，筆者估計目的在於預防入夏後可能帶來的腸胃病；還有許多摩梭婦女也知道「秦歸」可以治貧血；以及當你參與摩梭婦女勞動時，她們會將田埂間處處是藥草的發現與你分享經驗，有時家中有人病了，他們可能就會摘採回家熬煮。另外，集市上也常會發現路邊設攤，並帶有各式釀泡藥酒的草醫，每年騾馬物資交流大會更會發現鄰近省鄉（如四川）的外地草醫至永寧趕集。凡此種種，都反映出摩梭人的生活與草藥息息相關。
　　摩梭人傳統的「蠱」文化，更脫離不了草醫的範疇，暫且撇開蠱對摩梭人特有的文化意涵。許多蠱病考究其症狀，其實近似腸胃病或肝膽疾病，例如中蠱者會四肢無力、肚子一天一天大起來，看似患了鉤蟲病；又如中蠱者上腹隱痛、全身無力、黃膽，則可能是肝炎纏身。但是在醫學不昌明的摩梭山區，這些迷似的症狀常被無限放大，然後再賦予特有的文化意涵，便成了中蠱者的症狀。摩梭人得蠱常會尋訪打卦等民俗醫療者，但摩梭社會中有專治蠱的草藥醫生存在，只是為數不多。
　　總括來說，摩梭社會中各種醫療體系的存在，有著互補的功能。土司時期雖有少數的西醫進駐皮匠街，但摩梭人在封建剝削的統治年代，或不知有醫生，或沒錢找醫生，所以紛紛選擇了民俗醫與草醫。過渡到文革時期，在集體為主的生活中，大家響應毛主席「團結中西醫」的指示，各合作醫療站紛紛以中西醫合壁的方式行醫，並在文革氣候中禁止所謂「迷信」、講求「科學」的方針下，讓摩梭人只敢找赤腳醫生診治，唯剩天高皇帝遠的偏遠（僻）區域仍有人偷偷求助於民俗醫療者。而後進入改革開放時代，在實際持西醫為主的醫療衛生政策下，摩梭人對西醫的認同更被「科學化」深化，認為西醫可以藉由許多科技儀器診斷出病情，為此激起了摩梭人對西醫的認同感，也強化了西醫在永寧摩梭山區的主導地位，讓多數摩梭人認為看醫生就是看西醫。
　　雖然西醫快速的進入，但是因為缺乏貨幣支付的情況迄今普遍存在，所以共存互補的摩梭醫療文化便於此時展現其多重性、多元性。從摩梭人現今對醫療的選擇、利用與其面對的態度上來看，摩梭人傾向有錢時看西醫、中醫、藏醫，沒錢時看民俗醫或草醫；病重或已知所患何病者先看西醫、中醫、藏醫，等到醫不好再找民俗醫或草醫；村子內有醫生就去找醫生就診，村子內無醫生就先打了卦再說…。總之一切現實考量，視經濟狀況、病情輕重、醫療資源等等，作彈性變通。
　　但是我們不難發現，過去的草醫、民俗醫，在醫療商品化後仍呈現不以貨幣支付為主的狀況，相較於西醫、中醫，甚至現存于永寧的藏醫，其每一個使用者必須支付貨幣才能獲取的醫療方式，後者確實在一定程度上阻止了平均年貨幣餘額只有103元的摩梭人前去求治。而沒有受到醫療商品化衝擊的草醫、民俗醫，當然也就容易生存於貨幣匱乏的摩梭社會。因此摩梭多元的醫療形式，在摩梭人的生活中，實際上起著互補共存的作用。
　　最後必須說明的是，以上分門別類的敘述，可能未必足以囊括摩梭多元的醫療文化，因為這些說明一定意義上只是筆者基於調查的一些理解，但是筆者希望透過這些說明之後，可以讓讀者對摩梭的醫療面向有基本的認識，並將其放在整個中國醫療體系變遷的歷史框架中進行解讀。待續…

【註四十七】在廣大農村普遍缺醫少藥的情況下，具有初中、高中水平的知識青年經過當地醫院或解放軍醫療隊的短期培訓，於不脫離生產勞動的前提下從事簡單的醫療衛生工作，對當時貫徹以「預防為主」的衛生政策影響甚鉅。
【註四十八】以糧食磨粉做成狀似人形的一種祭祀物。