第五章 摩梭婦女不就醫因素探討

　　筆者雖然以為「經濟型態的差異」是致使摩梭婦女不就醫的癥結所在，但這個見解本身絕非主觀認定，而是透過一段時間的文獻蒐集與政治經濟考察，進而根據蒐羅的資料提出各種可能的影響因素，再予以分析、比較、歸納後總結得出的結果。職是之故，筆者將藉此篇章，說明摩梭婦女不就醫的核心問題是如何導引而出。
　　永寧鄉計有6765名摩梭人，其中摩梭女性共佔3439人，約為永寧鄉摩梭人口總數的51％。然而摩梭婦女作為母系摩梭社會的主體與主要勞動力人口，卻仍然遭受各種限制而不就醫，構成健康上極大的威脅，從而影響社會生活與生產勞動。筆者在摩梭山區生活僅近半年，親身遇過摩梭婦女對生病就醫力不從心的案例便不下十次，更遑論非親眼所及的部分。
　　以筆者所遇事件為例，婦女們多半因腹痛、胃疼、感冒發燒、關節炎、肝膽病、生殖器官病症等疾患，導致生產活動怠慢。然而令人不解的是，她們處理疾病的方式卻是如出一轍地或忍著、或自己找藥吃，甚或因為筆者「曾是醫療人員」的身份而求治於筆者。印象最深刻的一次是，筆者居住的其中一個摩梭家庭裡，某日一個十來歲的小女孩直喊腹痛，經筆者初步問、觸診，懷疑可能是罹患闌尾炎，遂建議送醫治療，然而全家上下雖表同意，但最後還是決定先自行給她找藥吃，再予觀察。一天下來，女孩因為疼痛毫無緩解，所以難掩折騰地不斷哽咽哭訴，其母才警覺事態嚴重，將其帶往臨村的村衛生室就診（因其村內無醫師），經過鄉村醫師檢查，證實女孩果真患有闌尾炎，可是女孩在臨村衛生室打過點滴後，母親竟將女孩又帶回家中休息，筆者看女孩病情不穩定，正預勸說延誤醫療可能遭致危險時，卻發現家中幾位大人面色凝重地在商討「如何解決錢的問題」，直至清晨時分，女孩已經疼痛難耐，滿臉淚水與病容，才火速將女孩送至93公里外的寧蒗縣醫院，緊急進行闌尾切除術。所幸女孩的闌尾沒有破裂，否則破裂後可能引來的感染或腹膜炎，還將危及性命，真是替這家人捏了把冷汗！女孩出院後，筆者又一次前往這個村子，再次下榻這戶人家，出自關心地詢問住院花費，女孩的母親則用無奈的語氣告訴筆者：「所有醫療費用多達1200元。」當下沈重的氣氛令人欷噓不已！
　　除了筆者碰觸的經驗外，摩梭婦女不就醫的例子俯拾即是，以2001年永寧鄉「計畫生育服務站」【註五十六】針對婦科疾病至永寧達坡村、永寧開基村、永寧忠實村等村落進行巡迴診療為例，受檢的207名摩梭婦女中，共有75名婦女的生殖器官呈現不同的病症（如陰道炎、子宮頸炎、子宮內膜增生、子宮肌瘤等），4名婦女患有其它疾病（如尿路感染、腎炎、肝疾病等），罹病率高達38％。令人詫異的是，多數患病婦女並不積極就醫，據「計畫生育服務站」的負責人（女醫師）表示：

　　許多患病婦女在免費義診當天都就診了，但是她們再到服務站來複診的機率卻是出奇的低，治癒的可能只是個位數。……像之前至其它村落巡診的過程，也發現過數位「子宮頸糜爛」的婦女，雖然當時經過嚴重性的解說，全部有來複診，但多半因為沒錢，所以來看一、兩次就不再來了，後經追蹤，發現治癒率很低。這對我們推動婦女醫療保健工作的人來說，真的很挫折！因為一旦搞到發炎的疾病，吃一次、兩次藥是沒效的，而是需要一個療程才能解決問題，但是她們又不來看，怎麼辦呢？……其實我也知道她們實在可憐，一個是農村確實缺醫少藥，許多婦女居住的村子裡頭不一定有醫生，有的人必須老遠到街上來看病，而且有時又因為是婦女病，說害羞，不好意思來。再一個是，我經常遇到上這兒看病的婦女說沒錢，問我能不能少拿一點？可是妳說像子宮頸糜爛吧！必須照射『紅外線』治療，又要吃藥，第一次照紅外線要10元，口服藥減到最少也要5到10元，第二次、第三次…照完紅外線，病人若沒錢，我也會盡量壓低費用。只是都已經不收診療費，只收5元、10元的藥費或器材費了，她們還是沒錢來，弄得我也沒辦法啦！因為服務站除了醫療人員的工資外，完全自負盈虧，我很想幫她們，但是心有餘、力不足…。

　　帶著事出必有因的疑慮，筆者走訪個個摩梭村落，深入調查摩梭婦女不就醫的因素，最後根據調查資料分析，共歸納出「具有病識感的不就醫因素」與「缺乏病識感的不就醫因素」兩大類。分類方式以「患者是否有體認自我的生病狀態？」；及「在此狀態下是否有想就醫的動機？」為基準。若兩因素兼具則稱之為「具有病識感的不就醫因素」，當中可再細分為：一、礙於「性的社會行為禁忌」不便就醫；二、村落間缺醫少藥致使就醫無門；三、家屋中缺乏貨幣提供患者就醫。再者，若缺一因素或兩者俱缺的稱之為「缺乏病識感的不就醫因素」，例如醫療觀念不足，無法覺察生病的事實（不知道或不認為生病）；或是確知生病，但不知疾病嚴重性而不願就醫（不重視生病）等等。（摩梭婦女不就醫因素的分類方式亦可參見表三）
　　必須特別說明的是，第二大類「缺乏病識感的不就醫因素」，雖然也是影響摩梭婦女不就醫的因素之一，但因本文主要論旨是摩梭婦女在體認患病後欲就醫而受阻的範圍，所以在此暫時排除關於缺乏病識感的不就醫因素的具體分析，待將來有機會時再行說明。除此之外，必須再次提醒讀者，由於晚近討論婦女醫療議題的眾多文獻中，其所指涉的「醫」皆為商品化醫療；加諸中國大陸在文革期間依循政策導向推展於農村的以中、西醫為主的合作化醫療深植民心，因此即便文革時期看病僅需些微掛號費的合作化醫療制度已被改革開放後的商品化醫療體制取代，但改革開放後納入商品經濟的中、西醫卻已是農民們習慣的（主要的）尋醫管道。因此筆者貫穿全文所探討的就「醫」，其所指稱的乃是「已納入商品經濟」的醫療體系的「醫」，在摩梭社會裡泛指中醫、西醫及藏醫。

【表三】摩梭婦女不就醫因素的分類方式（略）

第一節 礙於「性的社會行為禁忌」不便就醫

　　人類在長期的實踐活動中，逐漸認識到性行為對群體的影響，所以不能為所欲為，必須加以干預和規範，因此在總結經驗下塑造出「性禁忌」，並隨著各種不同的社會生活，派生出形式各異的「性的社會行為禁忌」。
　　例如人類學大師Ruth Benedict在文化模式一書中就提到，在我們生活的社會當中多半依照直系、旁系及親等遠近的標準來區分父親、叔伯、兄弟和堂表親，以劃分禁婚範圍；但是某些社會卻是使用「一個稱謂」來辨別親疏遠近。好比說與自己在地緣上同屬一群體，且輩份相同的人皆以兄弟或姊妹相稱，而這些關係裡頭也包含許多毫無血緣關係的人，但他們全部屬於禁婚範圍。例如澳洲東部的某些部族，便使用這種所謂類分型親屬體系（classificatory kinship system）的規則來劃分親屬關係。「他們對凡是能夠辨認關係而且輩份相同的人，一概以兄弟或姊妹稱謂之；在他們的親屬稱謂體系裡，並無堂表或與之相當的親類，每一個與自己同輩的親屬都是兄弟或姊妹。……譬如以庫爾耐族（kurnai）為例，他們的親屬稱謂屬於極端的類分型；一個男人絕不敢想像與他的任何『姊妹』發生性關係。這可說是澳洲土著對內婚之恐懼感的典型表現。」（Benedict 1976：44）筆者以為，庫爾耐族對親屬關係的劃分其實就是性禁忌的社會生活表現，是一種性的社會行為禁忌，主要目的可能在於完成各種社會再生產的運作。
　　至於先前筆者提及的「害羞文化」——任何會涉及「性」意涵的人、事、物都避免在異性血緣親屬在場時談論——其實也是一種性的社會行為禁忌，只是其背後隱含的意旨為性禁忌中的亂倫禁忌。誠如周華山在他的摩梭專著中寫道：

　　即使年輕新生代，也嚴格遵守害羞規條。筆者（此段引文的筆者為該書作者）某天在里格村與拉克扎西（29歲）及其「表妹」在火塘前聊天，雖然里格是永寧地區第二大旅遊點，扎西更與筆者相當友好，但當筆者在火塘前用普通話說「我今天碰到一個真正走婚的大王」時，一向健談開朗的扎西，卻馬上滿臉通紅，把頭垂下兩分鐘，然後悄悄走出火塘。至於一身時髦裝扮，在北京工作兩年剛回來的表妹車拉措（22歲），也瞬間「翻臉」，從愉快輕鬆變成極度尷尬、難堪靦腆。（周華山 2001：159）

　　現象表明，舉凡包含走婚、生孩子等摩梭語，絕不能在摩梭社會中任意提及，因為這些字詞都存有「性」關係的意涵。這種摩梭人早已沁入於心的文化，導致某些場合大家聞「性」色變，尤其把具有性意涵的人、事、物肆無忌憚地公諸於世，更是觸犯社會規範，因為生活周遭處處是親戚，戶戶或多或少都有血緣關係。
有鑑於此，先前筆者曾提及摩梭走婚伴侶並肩而行於公開場合，也會因「夫妻＝具性行為」的聯想引來摩梭人耳語的事例，似乎也就不那麼難以理解了。只是此處必須特別說明的是，「摩梭式的害羞」並非「性事」本身，而是透過害羞文化的機制，去禁止一切親屬間的亂倫關係。
　　在這樣的文化機制下，許多患有生殖器疾患的婦女，在面對醫療時便容易猶豫不絕、躊蹴不前。令筆者印象深刻的是，某次筆者與幾名摩梭婦女聊天，問他們知不知道村子裡有誰得過性病？她們不約而同地瞪大眼睛、激動直呼：「喔！不不不…，誰會知道啊！一般情況下，是不會知道的，因為得性病對摩梭人來說，是極度害羞的，得病的人根本不會說。再說，村子裡頭男男女女的，許多人和自己有親戚關係，說了以後大家怎麼見面。」筆者再問，那為何大家都知道馬幫時期性病氾濫【註五十七】？她們接著說：「唉唷！除非病得厲害，身體開始爛了鼻子，爛了腳…，有人見著會慢慢傳開，但一般是不會說的。如果事情真弄得傳了開來，病人自己也會躲躲藏藏的不好意思見人，因為一見面，不但病人自己害羞，我們也會害羞，大家都會很尷尬的。」筆者繼續追問，那當時為何有那麼多人感染性病？婦女們七嘴八舌的分述：「聽說有些人是亂走婚，有些人則是被自己的走婚伴侶傳染的…；以前外來馬幫多，有些年輕女孩只要那些馬幫給點東西，就隨便和人走婚…；全部是走婚感染的…；有些人說是亂走婚後就會染上性病…。」
　　據上所述，我們可導出「性病＝具性行為＝亂走婚」的語意聯結，至此我們方可理解，性病所影射的還有另一層意義，就是「不正常」性行為。除此之外，在摩梭社會之中，性病的公開，透過摩梭人的詮釋後，不僅僅是我們理解內的關於性病的羞愧而已，而是揉合著摩梭害羞文化的機制，也就是說除了病人自身尷尬以外，見著病人的親屬也會因當下病人本身所透露出的關於「性」的聯想，而無法自在，如同聽到走婚、生孩子等字詞；亦或見著齊肩而行的走婚伴侶有異曲同工之妙。這就像張珣教授所言：「一個醫藥名詞，疾病名稱並不只意謂它的性質，通常還含有很多人們加上去的情感、經驗、感覺綜合在一起而在社會成員中傳用著，年代越長其意義越豐富，融有社會道德、社會喜惡、社會對患者的壓力。」（2000：33）
　　再者，訪調期間，筆者還發現某些摩梭婦女將「生殖道感染」（Reproductive Tract Infections，簡稱RTIs）（摩梭語稱「婦女病」或「下身病」）等同於性病，因而不敢就醫，尤其年長一輩者更甚。生殖道感染的認知由何時傳入永寧已不可考，但以目前許多老一輩摩梭婦女還認為生殖道感染完全源自性行為所致，以及鄉婦女主任坦承未接受「中華滋根協會」舉辦的婦女醫療培訓前也作此想的情況揣測，摩梭婦女之所以會將生殖道感染等同於性病，原因在於80年代以前，生殖道感染的概念在摩梭社會中鮮為人知。據溫泉瓦拉片村已卸任的計畫生育宣傳員阿七‧獨支瑪（39歲）說：「印象中，生殖道感染的知識是隨著70年代末期，中央計畫生育政策的執行與晚近農村婦女醫療衛生工作的推展後，才逐漸為人接受的，所以有的時候很難跟婦女解釋清楚兩者的不同處。」
　　永寧八七村一名57歲的摩梭婦女也說：「我還小的時候，就知道性病，有性病的人下面（外生殖器）會癢、會腫、會臭、會爛掉、走路會怪怪的。而婦女病（生殖道感染）則是這幾年才知道的。婦女病好像是內褲上有一種看不見的蟲，這種蟲會讓你下面又癢、又臭，或是腰桿（腰部）酸痛。」也就是說，如果因為生殖道感染的認知並不普及於摩梭社會，所以舉凡有外生殖器異常的問題，便將之歸類於唯一知道會致使外生殖器異常的性病，確實不令人訝異。
　　以醫學角度觀之，雖然生殖道感染不是性病，而性病也不見得是透過性行為才會感染，但是誠如張開寧教授在〈生育健康幾個重要問題的研究與實踐〉一文中所述：「RTIs往往和各種壞名聲聯繫在一起，故陰部搔癢、異味甚至惡臭、異常分泌物等RTIs的痛苦症狀又成了『難言之隱』，此現象被稱為沈默文化。」（張開寧 1998：409）亦即，若將害羞文化投射到錯誤認知的生殖道感染時，其語意透露出的「性病＝具性行為＝亂走婚＝生殖道感染」的印記，往往使得某些患有生殖道感染的摩梭婦女，在無法承擔社會價值的批判下，怯於就醫，只能被迫選擇「沈默」一途。待續…

【註五十六】永寧鄉「計畫生育服務站」，成立於2000年，內設之醫務人員除貫徹中央計畫生育的各項措施外，也從事一般性的診療工作。
【註五十七】例如1950年以前，皮匠街旁的喇嘛寺-「扎美喇嘛寺鄰近的喇瓦村，全村21戶共有成年男女97人，患性病的佔百分之七十二強。」（楊學政 1985：59）