第三節 永寧摩梭山區醫療發展狀況

　　永寧鄉作為中國的一部份，其醫療事業的變革自當隨著中國醫療衛生的發展而變遷，所遭遇的困境當然具有同一性，例如，改革開放後，合作醫療體制的瓦解，也同樣衝擊永寧摩梭山區的農民；但是永寧作為偏遠山區與少數民族自治區域，其所呈現的醫療問題又具有相對的特殊性，例如，永寧摩梭人仍然處於自給自足的自然經濟狀態，在面臨中國市場經濟格局所帶來的商品化時，必然導引出不同經濟型態間的相互矛盾，而摩梭人拿不出錢來看病只是矛盾所衍生的問題之一，然後透過醫療面向表現出來而已。因此針對各種差異，我們有必要就永寧醫療發展作一個概括性的分析。以下先以兩則對話作為開場：

對話一
某次永寧鄉婦女主任去市場買菜，見到一名婦女極為痛苦的蹲在路邊
婦女主任：「你怎麼了？」
蹲在路旁的婦女：「我肚子好痛」
婦女主任：「肚子痛怎麼不去看醫生啊？」
蹲在路旁的婦女：「我沒有錢可以看醫生」
……

對話二
某次筆者和一名摩梭婦女準備去鄰村找人，路上婦女遇見他的朋友
婦女：「你跑哪去了？怎麼這麼久沒來街子上？」
朋友：「我盲腸炎住院開刀」
婦女：「那現在怎樣了！？」
朋友：「昨天出院」
婦女：「看起來還不太舒服的樣子？」
朋友：「差不多好了」
婦女：「花了多少錢？」
朋友：「500多元」
婦女：「啊！不不不，這麼多」
朋友：「嗯！錢都是這借、那借湊來的，現在還要想辦法還錢」
……

　　如上二則從田野資料節錄的對話，都發生於永寧鄉相對富庶的盆地區村落，但是更多沒錢就醫的摩梭人則出現在其他相對貧困的村落中，例如每年平均缺糧一個月的二半山區就是其一。
　　據寧《蒗彝族自治縣衛生志》（2000）資料顯示，民國建立（1911年）到新中國成立（1949年）期間，整個寧蒗縣僅有幾家業餘的私人中醫診所分佈於今永寧鄉、紅旗鄉、紅橋鄉等鄉，共計四名醫生，其餘地區可以說無醫無藥，遇有疾病發生，患者只有束手斃命。可想而知，新中國建立初期的永寧摩梭山區承襲如上的醫療資源，醫療條件一定極其低下。
雖然部分永寧摩梭人回憶解放（1949年）前後，不約而同地說過永寧曾出現過高天齊、樊燕賓、林宮等零星幾位醫生（僅樊燕賓列入縣衛生志記載），但大部分摩梭人仍表示並不知道解放前後有醫生存在，永寧達坡村一位88歲的摩梭婦女就告訴筆者：「解放前後，有什麼醫生啊！哪裡有醫生？那個時候如果病了，就找人打卦，或是請喇嘛來唸一下經攆鬼，如果還是不好，就病著，病著病著就死了。」當時這種延請喇嘛等宗教人員進行驅病儀式的情形，不只發生於貧寒人家，亦同樣發生於富貴家庭。
　　雖然筆者經過查訪，證實1949年前後，高、樊、林姓等幾位醫生確實曾於永寧行醫，但由於他們都居於較為富饒的皮匠街，鮮少進入其他村落，所以廣大摩梭村落中，知道這幾位醫生存在的人並不多，知道者也多是近於皮匠街的住民。可能也是因為如此，所以筆者遍訪摩梭人的過程中，許多摩梭婦女還是會說：「唉呀！什麼醫生啊！我都不知道有！」；或說：「就算真的有醫生，我們也看不起」；甚至說：「土司時期只有土司家有醫生，我們這些沒錢的一般人，哪裡會有醫生」等話。由此可知，1949年解放初期，永寧鄉醫療極度缺乏，各村落更是缺醫少藥，人民在生病時多只能仰靠超自然的力量解決疾病問題。
　　從歷史資料便可獲悉，永寧最早的醫療院所建立於1951年，即現今的「寧蒗縣人民醫院」【註五十四】（建立時稱「寧蒗縣衛生院」），當時配備醫生兩名，醫療水平只能治療一些小的傷病，對於需要手術的，或較為嚴重的病患根本束手無策，加上院方經費短缺，無能力購進各種中西藥材，礙於限制便就地取材，使用永寧山區的天然藥材（如菖蒲），而這些摘自當地的藥草，一般未經炮製就給病患服用，看起來像是結合中西醫的治療方式，實則是現實挑戰下無可奈何的選擇。
　　1956年，今寧蒗縣人民醫院從永寧遷至寧蒗縣大村街，同年「永寧鄉中心衛生院」的前身「永寧區衛生所」成立。所有的醫療事業都在草創時期，因此醫療事業並不發達；再者，知道政府設有醫療單位的人民並不普遍，為了推廣，1951年到1958年寧蒗縣全縣抽調多位醫療人員走村串寨的巡診，給轄下各鄉各村送醫送藥，實行農村「全免費醫療制度」。但由於永寧地處偏遠，從寧蒗至永寧近百公里路途，加諸現今通車的「永寧公路」當時尚未修築，許多村落地勢險惡或路況奇差，醫療人員能夠走訪的村落實在有限，所以筆者所訪問過的60歲以上摩梭人，在文革前見過醫生的實在為數不多。一位溫泉瓦拉片村76歲的摩梭婦女就回憶說：「我到文革時才第一次見到醫生，土司時期哪有什麼醫生，見都沒見過，再說，大家當時都窮死嘍！生病就只能打卦，哪裡有條件可以找醫生。」所述，不僅道出永寧醫療資源的缺乏，也說出了當時生活的貧瘠。
　　1958年以後，寧蒗縣實施「免、減、收制度」，其轄下的永寧亦依法照辦。所謂「免」是指貧困者給予免費醫療；其他人民則根據經濟狀況給予「減」收或全「收」。步入60年代，為響應毛主席「必須將衛生工作迅速轉向農村，為廣大農民群眾服務」的精神，許多省級醫生與縣醫院醫生被下放到農村去從事醫療工作，現今的永寧鄉中心衛生院當時便增添數個外地來的醫生，據當時也是隨隊下鄉，爾後落戶於永寧的彭醫生說：「我是1965年被調到永寧的，在60、70年代的時候，永寧醫療技術比現在好的多，當時永寧鄉醫院有好幾個從外地來的專科醫生駐診，人民就算得了大病也不用出永寧去治療，許多外地人甚至跑來永寧求醫，但是現在不行了…。」確實，永寧鄉中心衛生院在60年代做了技術的提升，開展了外科、眼科、骨科等手術，並增設了中醫科及中醫門診，爾後更在1972年擴大興建。
　　60年代至70年代，進入文化大革命，永寧成立合作醫療制度，實行集資辦醫，生產大隊內人民群眾看病，只需繳交五分錢的掛號費，其餘醫藥全部免費。此期醫療水平被永寧人稱為空前絕後，也成了現今摩梭老人唯一褒揚的醫療時代，因為老人們說，當時除了醫療費用低廉外，技術水平更不在話下。然而當時的醫療體系並非零缺點。文革時永寧公社有6個生產大隊，17個生產小隊，每個大隊有2至3個赤腳醫生。只是永寧礙於區域寬廣與地勢高低差異太大，文革期間即便建立了農村三級【註五十五】醫療保健網的制度，但是少數地形顛險或偏遠的區域，仍無法貫徹每村落都有醫有藥的情況，為此形成文革時期雖嚴禁所謂「封建迷信」，停止一切宗教相關活動，但還是有部分摩梭人偷偷延請打卦者卜卦，或尋求達巴與喇嘛唸經以解決疾病問題的現象。
　　因著農村經濟體制的改革，農村合作醫療制度失去集體經濟的支持，所以進入80年代以後，永寧合作醫療也進行變革。群眾集資辦醫，組織群眾採挖中草藥，吃藥打針不開錢（只交0.05元掛號費）的時代一去不復返。鄉村衛生院、所、室用藥主要依賴西藥，個別衛生院雖有中醫門診，但徒有虛名。（寧蒗彝族自治縣衛生志 2000）1982年後，隨著中國經濟改革，農村合作醫療體制瓦解，改弦更張地進入使用者付費的自費醫療時代。期間，許多赤腳醫生經過國家進一步培訓取得執照，成為體制內認可的「鄉村醫生」，辦起個體戶醫療（私人診所）。永寧目前就有20名個體戶鄉村醫生，分佈於個個村民委員會的衛生醫療點，每月接受財政單位50元補助，承擔預防保健工作。雖說政府體恤人心，除了給予留鄉服務的醫生津貼外，也對貧寒民眾就醫施以補助。例如縣財政單位每年撥給農村特困戶人均0.2～0.3元補助就醫，但是人均不足一元的些微補助款，猶如牛毛之於大象，起不了一丁點作用。
　　合作醫療解體，加諸隨後的改革開放，醫療進入市場化的進程，別說永寧摩梭山區的農民就醫更增困難，就連享有公費醫療的北京公務員都有話要說，北京社科院社會所副所長戴建忠教授在與筆者討論中國醫療變革時，就作了如下的批評：

　　不要說農村得了大病是死，城裡人現在真得了大病也是死。譬如說文革期間傷風感冒拿一些藥，我記得大概是七毛錢，現在是一百多元，但是這二三十年來我們的工資只增加約十倍到二十倍，藥費卻大概增加一百倍以上。現在計畫體制沒有了，整個醫藥工業，藥品工業的飛速增長，把整個中國的公費醫療拖垮了，現在不僅僅是農村，就連工廠、企業這些有公費醫療的單位，都因為藥費的增長，基本上處於一種垮台狀況，所以你到工廠去看，大概十個工廠有五個工廠，甚至還不只五個工廠，拖欠工人的醫藥費，所以不要說農村現在沒有集體經濟提供資金，就是城市的公費醫療也被醫藥業的迅速增長而拖垮了…。

　　沒錯，計畫經濟體制的時代已經過去了，取而代之的是市場經濟體制，醫藥工業亦進入市場化時代。邁入21世紀的今天，需以貨幣支付的醫療，加重了許多貨幣餘額不足的農民的負擔，有些貧困地區為講求醫藥費用低廉，甚至出現賣假藥的行當。據服務於永寧鄉的醫療人員表示：「永寧街上的某家藥店，在2001年縣級單位查緝假藥的行動中，就被查獲有販賣假藥的行為。」姑且不論店家是否知道所賣的藥品是偽藥，但是中國農村確實假藥事件層出不窮。此外，2000年五月間，筆者居於北京時，閒逛於北京著名的電子一條街（北京海淀區），更在路邊發現有「收購藥物」的廣告招牌，詢問在地北京人後才知道，原來這些組織所從事的是收購民眾（主要是公費醫療病患）生病後所服剩的藥品，然後再透過不法管道，便宜地將收購來的、品質參差不齊的藥品轉賣到農村去的黑市生意。
　　永寧摩梭山區除了面臨偽藥流入的問題外，也面臨了一鄉之內醫療資源分配不均的問題。永寧鄉目前共有26個醫療院所（含公、私立；含中、西、藏醫），共約50個醫護人員（含醫生、護士等），但其中的10個醫療院所集中於永寧鄉中心的集市周圍，且這10個醫療院所就佔近40個醫護人員，形成其餘廣大村落醫療不普及的現狀。為此摩梭人在就近無醫的情形下，也比較容易在生病時找散落於各村的達巴、喇嘛或打卦者解決醫療問題。加諸這些民俗醫療者並不隨商品經濟大潮前進，相對於各醫療院所都需支付貨幣才可取得醫治的情況，則更添摩梭人求治的意願。
　　此外，目前全國醫療商品化、機構化、集中化的情況，致使許多醫療院所朝向大型化、都市化構建。此舉往往令農村人口染患急症時就得舟車勞頓的前往大城市就醫，導致「小病要出村，大病要出鄉」，完全不同於文革時期的「小病不出村、大病不出鄉」的情形。誠如現任中國衛生部副部長殷大逵先生所說：

　　面向市場經濟，中國城鄉衛生資源分配不合理的現象不僅未得到改善，反而更加惡化。1991年約佔人口20％的城市人口佔有全國衛生資源的一半左右。而1999年的數據顯示，約佔總人口71％的農村人口享有的衛生資源已不足全國總量的20％！考慮到中國城鄉發展的不平衡性，東、中、西部發展的不平衡性以及各地人群的貧富差異，如何為貧困人群提供更加公正、公平的基本醫療衛生服務，顯然已成為21世紀中國醫療衛生服務必須解決的一個重大現實問題。（李軍2001）

　　然而，筆者以為亟待解決的問題當中，還必須細緻的考量各種經濟型態的差異問題，也就是說，除了醫療資源分配的問題外，農村人口沒有能力償付昂貴的醫療費用還隱含了不同的差異性。以永寧摩梭山區為例，目前仍處於自給自足的自然經濟狀態的摩梭人，就算政府真在各村落增設無數醫療院所與添置大量醫療人員，對於每年每人平均只有103元可支配貨幣餘額的摩梭人來說，定當毫無助益，因為在現實世界的醫療衛生上，摩梭人所面臨的根本性問題，並不在於醫療資源的不平衡發展，而是其根本付不出錢來就醫。所以，回到問題的原點就是，其自然經濟體制下的生產方式，在面臨中國市場經濟格局所帶來的商品化時，必然導引出兩種經濟型態間的相互矛盾，而摩梭人拿不出錢來看病只是矛盾所衍生的問題之一，透過醫療面向表現出來而已。故大陸官方如真要提供貧困人群公正、公平的基本醫療衛生服務，其著眼處就不能偏離此癥結，如此方可直擣黃龍地發現問題，然後連根拔起地解決問題。待續…

【註五十四】1949年解放後成立新中國，1950年寧蒗縣人民政府成立於永寧，1953年寧蒗縣人民政府遷至現今的寧蒗縣城大村街，1956年永寧成為縣的一區，1958年成立永寧公社，1962年改為永寧區，1987年改稱為永寧鄉至今。由於50年代初期縣人民政府在永寧，所以當時「寧蒗縣人民醫院」（建立時稱「寧蒗縣衛生院」）亦創立於永寧境內。
【註五十五】指縣-醫院、公社-衛生院、大隊-衛生室三級