第二節 中國大陸醫療發展狀況

　　當前衛生事業的發展與經濟建設和社會進步的要求還不相適應，地區間衛生發展不平衡，農村衛生、預防保健工作薄弱，醫療保障制度不健全，衛生投入不足，資源配置不夠合理，存在醫藥費用過快上漲的現象……。 （中共中央國務院關於衛生改革與發展的決定 1997）

　　這一段話深刻地道出了中國大陸醫療衛生的現況，醫藥費用過快上漲【註四十九】的現象更說明改革開放後，往日穩定且收費低廉的公費醫療制度已趨衰微，取而代之的是自籌資金進行擴大再生產的商品化醫療體系。
　　回顧解放後，新中國建立之初，中共倡導「面向工農兵、預防為主【註五十】、團結中西醫、衛生工作與群眾運動相結合」的方針，醫療衛生工作在社會主義建設中積極變革，使長期處於殖民侵略及戰亂的人民健康有了一定的改善。50年代，隨著農村生產合作化運動的發展，以及農業基礎組織的建立，各地逐漸設有農村醫療衛生單位。60、70年代，毛澤東進一步強調把醫療衛生工作的重點放到農村去，並期望做到「哪裡有人，哪裡就有醫有藥」，以及「小病不出村、大病不出鄉」的目標，其於1965年6月26日對衛生工作的指示（俗稱626指示）中便有如下的談話：

　　告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五服務，而且這百分之十五中主要還是老爺。廣大的農民得不到醫療，一無醫，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或老爺衛生部或城市老爺衛生部好了。……現在醫院那套檢查治療方法，根本不適合農村。培養醫生的方法也只是為了城市。可是中國有五億多人是農民。脫離群眾。工作中把大量的人力物力放在研究高難深的疾病上，所謂尖端。對於一些常見病多發病普遍存在的病，怎樣預防，怎樣改進治療，不管，或放的力量很小。尖端的問題不是不要。只是應該放少量的人力物力。大量的人力物力應該放在群眾最需要解決的問題上去。……把醫療衛生的重點放到農村去嘛。（衛生部井岡山聯合聯合戰鬥兵團、紅代會北醫聯合總部 1967）

　　在生產資料集體所有，集體分配收入的文革風潮中，大批醫療專業人員下放至農村，與此同時，依循政策導向所培訓的赤腳醫生也積極貫徹以「預防為主」的方針，除了改善農村缺醫少藥的問題，更降低了傳染病的流行，減少了疾病的發生率及死亡率【註五十一】，使原本醫療資源「重城市輕鄉鎮」【註五十二】的情形也因政策導向出現了轉變。例如「1949年全國醫療衛生機構有病床8萬張，其中市級床位數佔5.99萬張（佔74.9％），縣級佔2.01萬張（佔25.1％）；到了1975年全國醫療衛生機構有病床159.82萬張，其中市級床位數佔63.74萬張（佔39.9％），縣級佔96.08萬張（佔60.1％）。」（中國衛生統計年鑑 1997）這種轉變，對中國的醫療衛生工作起過積極性的作用。
　　可惜的是中國70年代末，隨著市場力度的加深及農業生產條件的變化，改革開放政策從農村著手，「承包責任制」的施行，挑戰了「集體所有制」的存在，集體所有制時期勞動參與及報酬分配都是集體，承包責任制的出現改變了集體運作模式，分田後雖然土地的所有權仍屬集體，但使用權卻為各農戶所有，在「包幹到戶」【註五十三】的政策下，便大大促使了合作醫療的瓦解。「1979年起合作醫療紛紛解體。有合作醫療的大隊，從佔大隊總數的68.8％逐年下降，1983年達到11％，以後數年維持在5~10％之間。」（彭瑞聰、蔡仁華、周采銘 1992：19）農村集資合辦的合作醫療體系逐步伴隨經濟體制的改變成為歷史。
　　80年代開始，衛生部門也受到承包責任制的影響，衛生醫療機構的運作出現了經營權和財產權分開的「經營承包責任制」，強調自主經營、自負盈虧、多勞多得的按勞分配原則，致使許多醫院在財政脫離國家補貼的情況下，一昧的以經濟利益為指標，強調衛生事業的商品性，忽略了醫療服務的公益性。「80年代以來衛生總費用所佔比例出現巨大變化，政府衛生支出比重下降（1980年為36.4％；1990年為25.0％；1996年為16.1％），居民個人衛生支出比重上升（1980年為23.2％；1990年為37.1％；1996年為54.4％），而農村人均醫療費用又為城市居民的三分之一。」（衛生部衛生統計信息中心 1998）廣大的農民面臨如斯的轉變，常因貨幣剩餘不足而無法換取醫療，只能以「大病小醫、小病不醫」的態度來應對疾病，造成延誤醫療的狀況時有所聞。
　　90年代以來，醫院病人醫療費用以高於物價指數的水平上漲，在一定程度上加重了病人的經濟負擔。（衛生部衛生統計信息中心 1998）而隨著市場經濟創造利潤的概念，和集體經濟時代不同的是，許多醫療資源又紛紛集中於城市，根據1997年中國衛生統計年鑑的數據推算，1975年全國醫療衛生機構所含病床數市級比縣級（市：縣）為1：1.5，到了70年代末改革開放政策公佈實施及80年代初承包責任制的全面實施，此數據在1985年轉為1：1.3，1990年城鄉醫療資源隨著市場經濟的運行更出現了逆轉，比值變為1：0.9，而於1992年鄧小平南巡後，加速市場經濟建設的步伐，僅佔中國20％以上的城市居民，醫療資源遠高於佔80％的農民，數據大幅拉開成為1：0.6。這使得許多農民看病必須遠赴大都市，然而交通費用的昂貴往往降低貧困農民的就醫意願，加上許多醫療院所龐大的科層體制，以及精細分工的複雜就醫程序，許多疾病必須不斷轉診，昂貴的醫療費用更非一般農民所能負擔。更嚴重的是，改革開放後外資的引進，形成了市場競爭的機制，導致藥品價格上揚，大陸的中華週末報與北京青年報等報刊，都曾分別刊登真實事例，加以撻伐：

　　福建一位人大代表在暗訪中發現，CT增強針劑國產價一支17元，進口的一支300~400元。進口藥品對國內市場的衝擊，也使一些國內藥品價格翻倍增長，有的廠家為了迎合某些人崇洋媚外的心理，採用「餅乾」換成「克力價」的方法，改頭換面取洋名。促使醫生開大方、開貴藥還有一個重要的原因：藥廠深知藥品銷售過程中，醫生和藥劑師地位的舉足輕重，不惜以高回扣拉攏腐蝕他們，利益的驅動膨脹著醫師和藥劑師多開藥賺取提成的心。這種「一條龍」式的推銷方式像連環套一樣，一環扣一環，最後一環也是最緊的一環，套在患者的身上。（中華週末報 2000年6月16日）

　　在北京藥品銷售中，醫院渠道佔總銷售額的90％。正因為這樣，藥廠都把目光盯住醫院，請吃請喝請旅遊，送車送錢送設備。醫院則越來越「獅子大開口」。據介紹，北京的大醫院普遍要求批發商提前支付兩到三年的藥品折扣。有的醫院的辦公大樓、賓館，就是由藥品的折扣堆積而成的。（北京青年報 2000年6月12）

　　然而儘管中共官方近一兩年不斷有藥品價格管理辦法的相關政策公佈實施，但仍有許多不肖醫生與藥商勾結，將藥品虛高定價或大開處方籤，再從中賺取高額回扣，致使醫療費用相對增加。「看病難、治病貴」著實成了中國大陸廣大農民的夢魘。
　　目前中國官方正在推行醫療改革，以「低水平、廣覆蓋」為宗旨的基本醫療保險制度將在全國實施，預計達到70％以上的城市可以受基本醫療保險的保障，涵蓋的面向從以往公費、勞保醫療制度下的1.4億就業職工提升為2.1億，鄉鎮企業的就業職工也可參加，這個政策的公佈實施無疑替許多人帶來福祉，但是對於沒有離開土地的農民來說，此項措施根本不起作用。農村在醫療改革進程中，雖然政策上輔以建立城市衛生機構對口支援農村的制度；舉辦城市醫療隊下鄉巡診及培訓人員的措施；期望衛生技術人員在晉升副主任醫師和主治醫師前，分別至縣及鄉衛生機構工作半年至一年；並力爭在農村多數地區建立各種形式的合作醫療制度，讓有條件的地方逐步向社會醫療保險過度；更希望加強衛生組織建設，完善縣、鄉、村三級衛生服務網絡等。但是基於各種因素，這些計畫大部分都還停留於只是「目標」的階段，未見落實，根本不足以解決廣大農村的醫療問題，加諸現行醫療制度過於混亂，以往「哪裡有人，哪裡就有醫有藥」的情況已不復見。待續…

【註四十九】調查資料顯示，近20年來人們收入增加不過10～20倍，而醫藥價格卻上漲了100～200倍。（中華週末報，2000年6月16日）
【註五十】1951年八月衛生部部長李德全在第一次全國衛生會議的報告中如是闡述：「過去，衛生工作與群眾是隔絕的，因而只有單純治療觀點，現在，以服務人民大眾為前提，不是等人民有了病來找我們，而是我們主動地發動群眾與疾病作鬥爭。這種主動的鬥爭必然是以預防為主。」（引自韓嘉玲 1997：90-91）
【註五十一】1965年死亡率為9.50‰；1975年死亡率為7.32‰。（中國統計年鑑 1997）
【註五十二】「鎮」是以非農業居民為主並具有一定非農設施的居民聚落區，正因鎮在經濟上同市一樣具有非農活動聚落區的性質，因此人們往往將市鎮合為一體，視作與農村相應的概念，指涉社會經濟功能互不相同的兩大區域。但在中國是把「市」作為與農村對應的城市，把縣及縣轄鎮和集鎮作為農村地區。（鄭怡雯 2001）
【註五十三】包幹到戶的基本特點是土地分配到戶後，農戶承包的是國家農產品徵購指標和集體開支所需的農產品，超過承包定額的部分全歸農戶自行分配。農民把這樣的分配方式概括為三句話「交夠國家的，留給集體的，剩下都是自己的」。（鄭怡雯 2001）